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医保知识问答
 
医保知识问答

基本医疗保险和重大疾病救助支付的范围:
参保人员在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的符合国家和省、市规定的基本医疗用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等的医疗费用;特殊病种在门诊治疗所发生的符合规定的医疗费用;其他符合规定可由统筹基金和重大疾病救助金支付的费用。
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.基本医疗保险和重大疾病救助不予支付的范围:
未经批准,在非定点医疗机构和非定点药店就医购药的;
因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用;
出国出境期间的医疗费用;
交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的;
工伤、职业病、生育医疗费按照工伤、生育保险有关规定处理;
因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人,所产生的医疗费用,由同级人民政府协调解决。
《宁波市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理试行办法》中不列入的项目。
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.基本医疗需个人先支付一定比例的诊疗项目有哪些?
1 诊疗设备及医用材料类:
  
①应用X射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射计算机断层显像(ECT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA)、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目,单位个人自理20%。
②心脏起搏器在20000元以下费用及人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官,体内置放材料;价格权限部门规定可单独收费、单项收费价格在1500元以上(含1500元)的一次性原用材料(含植入性材料),个人自理比例分别为国产品5%,中外合资产品15%,进口产品20%。
2 治疗项目类:
 体外震波碎石,高压氧仓治疗,射频治疗等项目个人自理30%。
 立体定向放射治疗装置爱克司刀(X-刀)、伽玛刀(γ-刀)、光量子,个人自理40%。
 血液透析,腹膜透析项目,个人自理10%。
 心脏激光打孔、快中子治疗,抗肿瘤细胞免疫疗法,导管造影疗法项目,个人自理15%。
 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术,个人自理15%。
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.基本医疗保险用药规定:
按照《暂行规定》和《基本医疗保险用药试行办法》,参保人员使用
甲类目录药品所发生费用按基本医疗保险有关规定支付,使用乙类目录药品所发生的费用,个人需自付一定比例,具体如下:使用国产的乙类目录药品,个人自付5%;使用中外合资生产的乙类目录药品,个人自付12%,使用进口产品乙类目录药品,个人自付20%。
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.参保人员的用药量的规定:
定点医疗机构对参保人员就医用药应选择疗效好,价格合理的药品,并根据以下原则掌握用量:门诊急性病一般不超过3天;慢性病一般不超过715天;门诊特殊病种一般不超过30天。出院带药一般不超过10天。
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.转外地医院就诊如何规定?
参保人员因病情需要转外地治疗的,应由市级定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转外地就医意见,经该定点医疗机构出具转院证明后,到市医保中心办理转院审批手续。经批准转外地就医的符合规定的医疗费用可列入统筹基金支付。
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.我市确定的特殊病种有哪些?
我市市区目前规定了7种。它们是:(1)恶性肿瘤放化疗;(2)白血病;(3尿毒症透析治疗;(4)组织器官移植后抗排斥治疗;(5)慢性障碍性贫血;(6)重性精神病;(7)重症瘫痪。

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